De la o simplă răceală sau infecție locală se poate ajunge la pneumonie. Pneumonia nu este o afecțiune pe care să o poți trece cu vederea. Te va pune la pat și va avea nevoie în cele mai multe cazuri și de spitalizare pentru tratarea cazurilor mai grave. Recuperarea după pneumonie variază mult în funcție de tipul său și de simptomatologie. Tratamentele există și sunt foarte eficiente, variate. Dar administrarea lor trebuie să fie făcută încă de la debutul simptomelor pentru o eficiență maximă.
O respirație îngreunată, o durere în spate, o febră mai mare și alte simptome asociate frecvent unei răceli pot masca foarte bine o pneumonie cu evoluție greu de controlat. Pneumonia netratată duce adesea la complicații majore. La tratamente din ce în ce mai complexe pe măsură ce simptomatologia evoluează galopant.
În pneumonie e important să acționezi imediat ca să reduci timpii de recuperare. Și să dai șansă pacienților la tratamente eficiente pe termen scurt și mediu.
Pneumonia. Tipuri, cauze și simptomatologie
Pneumonia este o afecțiune infecțioasă acută a parenchimului pulmonar. Aceasta poate afecta ambii plămâni sau doar unul și determină umplerea alveolelor cu lichid sau puroi. Prin urmare, eficiența schimbului de gaze (oxigen) este grav afectată. A nu se confunda cu banala bronșită. Într-o pneumonie, problema principală este la nivel alveolar. În vreme ce bronșita este predominantă la nivelul bronhiilor.
Tipologia pneumoniilor este una complexă. Discutăm despre pneumonie comunitară, apărută în comunități, pneumonie asociată îngrijirilor medicale, din spitale luată, pneumonie asociată ventilatorului, la pacientul ventilat mecanic. În funcție de cauza care a dus la infecție se poate face distincție între pneumonia bacteriană și virală. Mai rar fungică sau parazitară.
Ca să înțelegem cum se ajunge de la o răceală la pneumonie, cel mai frecvent scenariu medical în care e implicată pneumonia, este necesar să știm ce este o răceală. Răceala este o infecție virală de căi respiratorii superioare (nas/gât). Simptomele sunt adesea febră mică sau absentă, nas înfundat, durere în gât, tuse. De cele mai multe ori ea nu evoluează spre pneumonie.
Evoluția spre pneumonie apare când virusul coboară în plămân. Sau când există o suprainfecție bacteriană. Sunt trei scenarii clinice în care se ajunge de la răceală la pneumonie:
1. Răceală și apoi pneumonie virală
Virusul (de regulă virusuri respiratorii precum cele gripale, RSV sau SARS-CoV-2) ajunge la nivelul gâtului, nasului. Pacientul „răcește”, virusul se extinde către căile respiratorii inferioare. Iar inflamația ajunsă la nivel alveolar înseamnă deja pneumonie;
2. Răceală și apoi pneumonie bacteriană secundară
Virusul afectează bariera epitelială și „aranjează” suprafața căilor aeriene astfel încât bacteriile să se poată lipi mai ușor (receptori/adeziuni). Se modifică răspunsul imun (înnăscut și adaptativ), bacteriile ajung în plămân prin microaspirații/inhalație și se multiplică. De unde inflamația alveolară și imediat și pneumonia;
3. Răceală și pneumonie de aspirație
Mai ales la vârstnici sau la persoane cu probleme neurologice, somnolență, reflux sever, tulburări de înghițire, conținutul din orofaringe/stomac poate ajunge în căile respiratorii (prin aspirație involuntară). Și se ajunge rapid la pneumonie, pneumonită chimică sau pneumonie de aspirație (infecție bacteriană), cu progresie spre abces.
Recunoști ușor o pneumonie prin simptomele tipice: tuse (cu sau fără spută), febră sau frisoane, oboseală, dificultate la respirație, durere toracică la respirație sau tuse, simptome digestive (greață, vărsături, diaree) la unii pacienți. Simptomele tipice sunt însoțite de simptome atipice în anumite contexte clinice specifice. De pildă de confuzie / stare de alertă scăzută la vârstnici, copiii mici pot să nu elimine spută, refuză alimentația, pot avea respirație rapidă.
Evoluția simptomatologiei depinde de agent (viral vs. bacterian), severitate și pacient
După începerea tratamentului, în pneumonia bacteriană tratată corect, multe persoane încep să se simtă mai bine în 1-3 zile.
În prima săptămână pacientul poate să scape de febră. În patru săptămâni de durere toracică și de producția de spută, care se reduc mult. În șase săptămâni tusea și dispneea sunt mult reduse, la 3 luni majoritatea simptomelor sunt rezolvate. Dar oboseala poate persista, iar în 6 luni revenirea la „normal” este așteptată pentru mulți pacienți. Copiii mici, vârstnicii și cei cu boli cardiace/pulmonare pot face forme serioase. Și pot necesita spitalizare prelungită.
Pneumonia este oricum greu de diagnosticat. De ce? Pentru că are simptome tipice și altor afecțiuni ale sistemului respirator. Și de multe ori e ignorată până la agravarea simptomatologiei. Se poate confunda cu viroze, gripă, bronșite acute, exacerbare de astm, edem pulmonar cardiogen și insuficiență cardiacă, cu o embolie pulmonară, atelectazie/obstrucție bronșică, tuberculoză, cancerul pulmonar, boli inflamatorii/difuze.
Diferențierea corectă se face prin analiza istoricului medical și al simptomelor prezentate. Cum? Prin examen clinic complet și saturație măsurată, investigații imagistice, teste microbiologice.
Categoriile de pacienți care au risc crescut de a dezvolta pneumonia sunt: copii sub 5 ani și adulți peste 65 ani, persoanele cu boli cronice cardiace, hepatice, pulmonare, diabet, cu imunitate slăbită. Acestea au comportamente favorizante sau expuneri, fumat, consum excesiv de alcool, expunere la persoane bolnave.
Se adaugă și așa-numitele contexte „mecanice”, persoane care nu pot tuși/respira profund bine (debilitate, imobilizare la pat, inconștiență, după operație, traume), cu o reducere a curățării eficiente a secrețiilor.
Complicațiile pneumoniei și diagnosticarea
Pentru că sunt foarte multe complicații posibile ale pneumoniei, vom prezenta în continuare o listă succintă a acestora pe categorii clare:
1. Complicații respiratorii/pleurale (locale)
Discutăm despre hipoxemie (oxigen scăzut în sânge), empiem pleural (puroi în spațiul pleural) și abces pulmonar, despre colaps pulmonar / blocaj de căi aeriene, sindrom de detresă respiratorie acută;
2. Complicații sistemice
Literatura de specialitate amintește bacteriemia (infecție în sânge), septicemie și șoc septic (urgențe majore), afectarea de organ prin hipoxie și/sau răspuns inflamator (rinichi, ficat, inimă);
3. Complicații „la distanță”
infecțiile pneumococice severe pot include pericardita în cazul pneumoniei pneumococice, infecția pneumococică invazivă poate include și meningită/bacteriemie.
Diagnosticarea corectă a pneumoniei începe din cabinetul medicului de familie, medicului specializat în medicină internă. Se evaluează simptome și stare generală, se trimite pacientul la spital sau în ambulator pentru tratament în forme ușoare și moderate.
Medicul de la urgență intervine doar când există semne de severitate (hipoxie, confuzie, tensiune mică), iar pneumologul e cel care se va ocupa în totalitate de cazuri moderate-severe, chiar și ușoare, forme recurente, complicații, diagnostic diferențial complex, de o bronhoscopie.
În cazurile severe sau cu etiologie complexă (bacteriană, virală, germeni rezistenți, spitalicești, pacienți imunodeprimați, eșec la terapie), este necesară consultarea medicului infecționist pentru de-escaladarea și optimizarea antibioticoterapiei.
Radiografia toracică se folosește frecvent în diagnosticare, alături de auscultație, măsurători pentru frecvență respiratorie, puls, tensiune, temperatură, pulsoximetrie (cât oxigen e în sânge).
Dacă există suspiciuni și neclarități se merge și la CT. Hemoleucograma, pentru context infecțios și severitate, biomarkerii de inflamație, testele microbiologice, hemoculturile (mai ales dacă există suspiciune de septicemie), cultură din spută, antigenul urinar pneumococic (pentru de-escaladare) vor ajuta la diagnosticarea rapidă a pacienților care suferă de pneumonie. În cazuri speciale se va recomanda test PCR pentru detectarea rapidă a unor agenți, gazometrie arterială la cei foarte bolnavi, bronhoscopie dacă tratamentul nu funcționează.
Tratamentul pneumoniei și scenariile clasice când ai nevoie sau nu ai nevoie de el
Tratamentul pentru pneumonie depinde de cauză, severitate și riscuri individuale. Se vor recomanda frecvent antibiotice pentru infecții bacteriene, antivirale, antifungice pentru infecții fungice, oxigen la nevoie, spitalizare în cazuri severe.
Pe lângă tratamentul etiologic se va apela la oxigenoterapie la hipoxie, hidratare (uneori via intravenos), controlul febrei sau durerii, mobilizare prudentă și exerciții de respirație.
Scenariile tipice pot influența tipul de tratament recomandat:
1. Pneumonie comunitară ușoară
Fără comorbidități majore, se merge pe amoxicilină sau doxiciclină, sau un macrolid doar dacă rezistența pneumococului la macrolide este sub 25% în zona respectivă;
2. Pneumonie comunitară ușoară însoțită de comorbidități
E nevoie de terapie combinată, medicamente orale amoxicilină și macrolid sau doxiciclină, sau monoterapie cu fluorochinolonă „respiratorie”;
3. Pneumonie comunitară cu spitalizare, fără ATI
Se administrează beta-lactam și macrolid sau fluorochinolonă respiratorie;
4. Pneumonie comunitară severă și ATI
Se va merge pe antibiotice de urgență, pe suport respirator, ventilație, pe tratament pentru șoc, septicemie; se poate lua în considerare un corticosteroid (hidrocortizon), 4-7 zile sau până la externare, dar nu se recomandă corticosteroizi de rutină în cazurile în care nu există severitate constantă;
5. Pneumonie comunitară cu risc de MRSA (stafilococ auriu rezistent la meticilină) sau Pseudomonas
7 zile de administrare antibiotice sub supraveghere în spital;
6. Pneumonie și gripă
se recomandă direct tratament antiviral, tratament antibacterian când există pneumonie și test de gripă pozitiv, coinfecția bacteriană este o complicație serioasă;
7. Pneumonie de aspirație
nu se recomandă de rutină „acoperire anaerobă” suplimentară în aspirație decât dacă se suspectează abces pulmonar sau empiem, evaluarea riscului de aspirație este esențială;
8. Pneumonie spitalicească asociată ventilatorului
se folosește antibiograma locală și reducerea expunerii inutile la antibiotice cu spectru larg, precum și criterii de risc pentru germeni gram-negativi/MRSA și pentru mortalitate;
9. Pacient imunodeprimat cu pneumonie
se apelează la tratament cu TMP-SMX, iar la forme moderate-severe se recomandă și corticosteroizi. Atenție: pneumonia la imunodeprimați nu se tratează ca o pneumonie comunitară obișnuită.
Durata tratamentelor cu antibiotice va fi ghidată întotdeauna de stabilitatea clinică (semne vitale, saturație, tensiune, capacitatea de a mânca, status mental), fiind recomandate în mod uzual 5-7 zile de antibiotic pentru formele necomplicate. Duratele pot fi mai lungi dacă agentul e MRSA/Pseudomonas, există complicații (empiem, abces, necroză) sau dacă pacientul nu devine stabil clinic în ritmul așteptat.
La copiii cu pneumonie comunitară bacteriană necomplicată, durata standard recomandată de ghiduri este în general de 5–7 zile, o durată mai scurtă (de 3–5 zile) putând fi stabilită strict de către medicul pediatru în funcție de evoluția clinică.
Recuperarea după pneumonie durează tipic 2-4 săptămâni, dar se ajunge și până la 6 luni (tusea și dispneea pot dura, oboseala mai ales). Ea este influențată direct de severitatea inițială a afecțiunii, de vârstă și de comorbidități, de complicații existente, de fumat.
Va fi nevoie neapărat de control de rutină, radiografii la 6 săptămâni după externare, mai ales la fumători sau vârstnici.
Pneumonia devine urgență în momentul în care pacientul prezintă simptome precum: piele, buze sau limbă albăstruie (cianoză), respirație sever afectată, lipsă de aer (mai ales în repaus) sau respirație foarte rapidă, confuzie / status mental modificat (mai ales la vârstnici), durere toracică semnificativă, mai ales la respirație/tuse, febră persistentă mare sau agravare după o viroză, spută purulentă, saturație scăzută, semne de septicemie sau șoc, adică tensiune foarte mică.
Prevenția este importantă în cazul pneumoniei, se poate face în primul rând prin vaccinare pneumococică în funcție de vârstă și condiții de risc, prin administrare de vaccin gripal, dar și prin renunțare la fumat.
Concluzii
În cadrul clinicilor MedLife, pacientul suspectat de pneumonie poate primi diagnostic clar și tratament personalizat în funcție de simptomatologia prezentată. Investigațiile imagistice și cele specifice aparatului respirator pot fi efectuate chiar și cu decontare CNAS cu bilet de trimitere la MedLife. De la spirometrie, pulsoximetrie, testarea de efort cardiopulmonar la teste imagistice toracice, tomografia cu emisie de pozitroni, bronhoscopie sau biopsie pulmonară transbronșică, pleurală, toracocenteză și pleuroscopie, toate vor putea fi efectuate și la MedLife.
Medicii pneumologi vor evalua fiecare pacient care se prezintă în cabinet și vor stabili un plan de tratament și de acțiune, recomandând analize și investigații complexe la nevoie. Pacientul primește răspunsuri la toate întrebările despre pneumonie și bolile aparatului respirator, programările sunt rapide, telefonic sau online, prin formular sau aplicație, timpii de așteptare sunt reduși, iar accesul la aparatură modernă și teste, investigații de ultimă generație e facil și simplu.
