Prematuritatea schimbă scara lucrurilor. Un copil născut cu câteva săptămâni mai devreme pare, la început, o poveste scurtată brusc, un capitol sărit pe nerăsuflate, o intrare grăbită în lume. Și totuși, viața lui începe mai încet. Cu pauze, cu respirații numărate, cu ore lungi într-un mediu controlat, în lumina aceea de spital care nu prea știe să se stingă.
De aici pornește și întrebarea despre kinetoterapie: când e nevoie, când e utilă, când e prea devreme și când, dacă stai prea mult pe gânduri, ajungi să regreți că nu ai cerut o evaluare la timp.
Nu există un singur răspuns, iar asta nu e o eschivă. Sunt prematuri care recuperează frumos fără nicio terapie, doar cu timp, hrană bună, somn, piele pe piele și o familie care îi lasă să crească în ritmul lor. Sunt și copii pentru care intervenția timpurie face diferența. Nu spectaculos, nu cu gesturi teatrale, ci liniștit, prin lucruri mici, repetate, care, puse cap la cap, schimbă direcția.
Prematuritatea și timpul care se calculează altfel
Când ai un bebeluș prematur, te trezești că trăiești cu două ceasuri. Unul e cel care îți spune câte săptămâni au trecut de la naștere. Celălalt e ceasul corectat, adică vârsta calculată de la data la care ar fi trebuit să se nască. Pare o subtilitate, dar pentru dezvoltarea motorie e, uneori, totul.
Un bebeluș născut la 32 de săptămâni, la două luni „în acte”, are de fapt o vârstă corectată aproape de zero. Teoretic, el abia ar fi ajuns la termen. De aceea, multe îngrijorări sunt alarme false. Părinții îl compară cu un copil născut la termen și simt un nod în gât: „Al meu nu ridică capul, nu stă așa, nu face ca în filmulețe.” Iar medicul întreabă, pe bună dreptate: „La ce vârstă corectată?”
Dacă nu învățăm să privim acest al doilea ceas, riscăm să numim întârziere ceva ce este, de fapt, un ritm normal pentru un copil care a intrat mai devreme în poveste.
Doar că există și situații în care vârsta corectată nu explică tot. Dacă un semn persistă, dacă de la o săptămână la alta nu se schimbă nimic, dacă reacțiile sunt ciudat de rigide sau, dimpotrivă, prea „moi”, atunci ceasul corectat nu mai e o scuză. E doar context.
De ce kinetoterapia nu e moft, dar nici reflex automat
Kinetoterapia la bebeluși nu înseamnă „îl întinzi pe masă și îl îndoi”, cum mai aud uneori spus cu teamă. În forma ei bună, e o combinație de evaluare fină, joc ghidat și educație pentru părinți. Și, foarte important, nu e o competiție de performanță.
Nu vrei un copil care „stă în șezut” mai repede cu orice preț. Vrei un copil care ajunge acolo pe un drum sănătos, fără compensări care îl vor costa mai târziu, cu postură proastă, asimetrii sau obiceiuri motorii greu de dezvățat.
La prematuri, riscul de dificultăți motorii e mai mare decât la copiii născuți la termen, iar riscul crește atunci când vârsta gestațională a fost foarte mică și când au existat complicații în perioada neonatală. Nu-i vorba că toți vor avea probleme, dimpotrivă, majoritatea au un rezultat bun pe termen lung. Dar pentru cei care nu au, intervenția timpurie e o șansă concretă, fără poezie.
Dacă ar fi să pun totul într-o propoziție simplă, ar suna așa: trimiterea la kinetoterapie apare când medicul sau părintele observă că dezvoltarea motorie nu urmează o linie plauzibilă pentru vârsta corectată sau când istoricul medical îl plasează pe copil într-o zonă de risc, chiar înainte să apară semne evidente.
Cine trimite și când apare discuția despre terapie
În practică, discuția începe adesea la externarea din terapie intensivă neonatală sau din secția de neonatologie. Unele spitale trimit direct către programe de urmărire a prematurilor. Acolo, pe lângă medic, poate exista și un terapeut care recomandă kinetoterapie sau alte intervenții. Alteori, totul ajunge pe umerii pediatrului de după externare și nu e simplu, fiindcă părinții vin cu o emoție mare, iar copilul are un istoric care sperie și pe hârtie.
Mai există și scenariul, destul de comun, în care părintele caută singur specialistul. Nu e o greșeală, cât timp nu se transformă într-o goană după „terapie pentru orice”. Ideal e să fie un demers cu cap: evaluare, obiective clare, reevaluare.
Dacă ești din Capitală și ai nevoie de un punct de pornire pentru servicii pediatrice specializate, inclusiv evaluare și lucru pe dezvoltare motorie, poți găsi informații aici: kinetoterapie Bucuresti.
Semnele care ar trebui să aprindă beculețul, fără panică
E dificil să vorbești despre semne fără să pui în brațele părinților o sacoșă de spaime. Așa că prefer o imagine mai omenească: un bebeluș sănătos, chiar și prematur, tinde să fie variat. Variat în mișcare, variat în posturi, variat în reacții. Dacă totul pare blocat și repetitiv, fie într-o rigiditate constantă, fie într-o moleșeală care nu se schimbă, acolo merită o evaluare.
Un semn frecvent este preferința clară pentru o parte. Ține capul întors mereu la dreapta, de exemplu, și orice ai face, revine acolo. Uneori e doar o obișnuință din perioada în care a stat mult în aceeași poziție. Alteori e un torticolis. Torticolisul, lăsat de capul lui, poate duce la asimetrii ale capului și la un fel de dezvoltare „strâmbă”, în care copilul învață mișcările cu o parte dominantă prea devreme.
Mai e și felul în care își folosește mâinile. La o vârstă corectată potrivită, mâinile încep să se deschidă, să exploreze, să ajungă spre mijlocul corpului, să caute jucării. Dacă rămân permanent strânse sau dacă una dintre mâini e vizibil mai puțin activă, e un motiv bun să întrebi de ce.
Ridicarea capului e alt teritoriu sensibil. Nu vorbim de un cap ridicat „ca la soldați”, ci de un control care apare treptat. Dacă un bebeluș rămâne cu capul mereu în spate, arcuit, sau dacă îl lasă să cadă fără nicio reacție de protecție, la o vârstă corectată la care ar trebui să se vadă măcar începutul organizării posturale, e înțelept să ceri o evaluare.
Și mai e ceva pe care părinții îl simt, dar nu îl pot formula: felul în care copilul se așază în brațe. Un bebeluș care se împinge constant și se arcuiește, ca și cum ar vrea să scape din contact, sau un bebeluș care se „topește” complet și nu oferă niciun fel de rezistență, sunt două extreme care merită privite atent.
Istoricul medical care împinge spre kinetoterapie chiar și când copilul pare bine
Uneori, decizia de trimitere nu pornește de la ce vezi azi, ci de la ce s-a întâmplat în primele săptămâni. Prematuritatea, în sine, nu e o condamnare, dar anumite complicații cresc riscul de probleme neuromotorii.
Aici intră, de pildă, hemoragiile intraventriculare severe, leziunile de substanță albă cunoscute ca leucomalacie periventriculară, infecțiile neonatale importante, episoadele respiratorii care au necesitat ventilație o perioadă lungă, formele severe de displazie bronhopulmonară. Uneori se adaugă și episoade digestive grave, cum este enterocolita necrozantă, mai ales când a fost nevoie de chirurgie.
Nu spun termenii aceștia ca să sune greu, ci ca să se vadă logica. Dacă creierul sau organismul a trecut printr-un stres major la început, chiar dacă acum, la externare, copilul pare stabil, echipa medicală preferă de multe ori să nu aștepte „să vedem noi la șase luni”. Se merge pe prevenție funcțională, adică sprijinirea dezvoltării înainte ca întârzierea să se instaleze clar.
De aici vin și programările regulate în clinicile de urmărire a prematurilor. În primul an, apar de obicei evaluări concentrate pe dezvoltare în jurul vârstei de trei până la cinci luni corectate, apoi din nou către douăsprezece luni. La doi ani vârstă corectată se face, de regulă, o evaluare mai detaliată. Pentru copiii născuți extrem de prematur, uneori se recomandă și o evaluare mai târzie, fiindcă unele dificultăți se văd abia când cerințele cresc.
Evaluările din primele luni, când totul pare încă „prea devreme”
Există o scenă repetată: părintele spune „e mic, nu se vede nimic”, iar terapeutul răspunde „ba se vede, doar că se vede altfel”. În primele luni nu cauți performanțe, cauți calitatea mișcării. Mișcarea spontană, felul în care se întinde, cum își mișcă picioarele, cum se organizează pe burtă, cum își aduce mâinile spre gură.
În multe locuri se folosesc instrumente standardizate care pornesc exact de aici, din observația atentă. Unele evaluări urmăresc mișcările generale ale bebelușului, uneori printr-un filmuleț scurt. Altele sunt examinări neurologice pentru sugari, cu manevre simple, dar foarte informative. Nu trebuie să reții nume, ci doar sensul: dacă o evaluare timpurie arată risc crescut, trimiterea la kinetoterapie nu se amână până când întârzierea devine evidentă pentru oricine.
Aici se vede și o diferență importantă. Unii copii sunt trimiși pentru că au semne clare. Alții sunt trimiși pentru că au semne subtile, iar intervenția e mai mult un ghidaj, o „calibrare” a felului în care părinții îl poziționează, îl ridică, îl joacă. În a doua situație, terapia poate fi mai blândă și mai rară, dar surprinzător de valoroasă.
Momentele când părinții simt că nu mai pot aștepta
Există un prag psihologic pe la trei luni vârstă corectată. Până atunci, toată lumea spune „mai are timp”, iar părintele, deși obosit, încă speră că timpul repară tot. După aceea apar comparațiile, apar vizitele la alți copii, apar filmulețele și, fără să vrei, începe întrebarea: „Dacă eu ratez ceva?”
E o întrebare sănătoasă, cât timp nu devine obsesie. În jurul acestui prag, trimiterea la kinetoterapie e adesea justificată când copilul nu tolerează deloc statul pe burtă, când reacționează mai ales prin extensie și arcuire, când își ține capul mereu într-o parte sau când nu există aproape deloc explorare cu mâinile.
Mai târziu, pe la șase până la nouă luni vârstă corectată, ar trebui să se vadă tranzițiile de postură. Un copil care rămâne blocat în aceeași postură și nu încearcă să se întoarcă, care nu caută sprijin pe brațe și nu își organizează trunchiul, e un copil care beneficiază, de multe ori, de terapie, chiar dacă nu există o problemă gravă în spate.
Uneori e doar o întârziere de experiență. Prematurii au petrecut mult timp în medii restrictive, cu poziții de protecție și, uneori, cu restricții medicale. Au avut mai puține ocazii să experimenteze, iar corpul învață din ocazii.
Cum arată, în realitate, kinetoterapia pentru un prematur
Imaginea clasică, cu un terapeut care „face exerciții” și copilul plânge, e o caricatură. Un terapeut bun se uită la copil ca la un mic personaj cu particularități. Observă reacțiile, oboseala, felul în care își distribuie greutatea și alege o strategie care se simte, pentru copil, mai degrabă ca un joc cu reguli.
În primele luni, o parte mare din muncă se face cu părintele. Cum îl ții în brațe, cum îl întorci, cum îl pui jos, cât timp stă în scaunul de mașină sau în balansoar, cum îl lași să se miște liber pe o saltea. De multe ori, schimbarea cea mai mare vine din două sau trei ajustări simple, făcute constant. Nu e nimic magic, doar consecvență și un pic de atenție.
Mai târziu, terapia poate lucra pe sprijinul pe coate, pe transferul greutății, pe controlul capului și al trunchiului, pe simetrie. Se lucrează mult cu poziții care par banale, dar sunt lecții de neurologie aplicată. Un copil care învață să se rostogolească „curat” nu învață doar o mișcare, își construiește o hartă a corpului.
Și, poate cel mai important, se învață și când să te oprești. Kinetoterapia nu e o religie. Dacă evaluările arată că dezvoltarea merge bine și copilul își menține progresul, se poate rări sau opri, fără vină.
Ce poți face acasă, între vizite, fără să devii instructor de gimnastică
Mulți părinți se simt obligați să „facă program” cu bebelușul, ca și cum ar fi un sportiv. Pe fondul anxietății, ajung să suprastimuleze. Eu aș merge pe o idee mai calmă: oferă-i copilului contexte bune de mișcare, zilnic, fără să transformi casa într-o sală de recuperare.
Context bun înseamnă, de cele mai multe ori, timp pe o suprafață sigură, la nivelul podelei, unde se poate mișca liber. Înseamnă să nu fie ținut ore întregi în dispozitive care îl fixează în aceeași postură. Înseamnă să îi schimbi poziția, să îl lași să caute cu privirea, să îl încurajezi să își întoarcă capul în ambele direcții. Și înseamnă, uneori, să îl lași să se străduiască un pic înainte să îl ajuți imediat. Străduința aceea mică e începutul unei achiziții.
Dacă simți că ceva nu e în regulă, un truc simplu și util e să filmezi câteva minute de mișcare spontană, când copilul e treaz și liniștit. Nu ca să faci colecție, ci ca să ai material concret pentru medic sau terapeut. Uneori, în cabinet, copilul e obosit, speriat sau pur și simplu „nu are chef” să arate ce te îngrijorează acasă.
Fricile care vin la pachet cu trimiterea la terapie
În momentul în care auzi cuvântul „terapie”, e normal să apară frici. Unii părinți se tem că își vor chinui copilul, alții se tem de etichete, alții de gura lumii, că „exagerează”.
În mod normal, terapia pentru un sugar nu ar trebui să fie o luptă. Da, există momente în care copilul protestează, fiindcă orice schimbare de poziție e un efort. Dar o intervenție bună respectă semnalele de oboseală, dozează, face pauze, adaptează. Dacă simți că totul se întâmplă mereu pe plâns și pe forțare, ceva nu e în regulă, fie metoda, fie ritmul.
Cât despre etichetă, prematuritatea e deja o etichetă medicală, dar nu una morală. Terapia nu îl „face bolnav”. Îl ajută să folosească mai bine ce are și, paradoxal, copiii care intră devreme într-un program de urmărire ajung adesea să scape mai repede de îngrijorarea aceea constantă, tocmai pentru că au repere și reevaluări.
Când trimiterea devine urgentă
Există situații în care nu mai stai să vezi „poate se rezolvă singur”. Dacă medicul suspectează o problemă neurologică semnificativă, dacă există asimetrie majoră care persistă, dacă un membru e folosit vizibil mai puțin, dacă tonusul este evident anormal sau dacă reflexele primitive par să rămână mult peste perioada în care ar fi trebuit să se stingă, atunci trimiterea către kinetoterapie sau către o echipă de intervenție timpurie devine o prioritate.
Copiii cu leziuni cerebrale cunoscute, cum sunt hemoragiile severe sau leucomalacia, sunt adesea integrați direct în programe de intervenție, chiar dacă la exterior par „în regulă” la început. Aici e o capcană: unii pot arăta bine la două luni și să apară dificultățile mai târziu, când cerințele motorii cresc. De aceea, monitorizarea e parte din tratament, nu un moft.
Cum formulezi, practic, o cerere de trimitere
Dacă ai un pediatru deschis, lucrurile sunt, de obicei, simple. Spui ce ai observat în termeni concreți. „Ține capul numai pe dreapta și plânge când îl întorc” e concret. „Mi se pare că e leneș” e o etichetă vagă. „Nu își deschide mâinile aproape deloc” e concret. „Parcă nu e ca alții” nu ajută prea mult.
E util să amintești vârsta corectată, ca să vorbiți aceeași limbă, și să ai, dacă poți, unul sau două filmulețe scurte din momente diferite. Un medic bun apreciază observația. Nu se supără pe ea.
Uneori, trimiterea nu înseamnă terapie intensă de mai multe ori pe săptămână. Poate însemna o evaluare și recomandări pentru acasă, urmate de o reevaluare peste câteva săptămâni. Alteori, înseamnă un plan mai consistent. Diferența o face copilul, nu anxietatea noastră.
Un gând care rămâne
Prematurul e un copil care a început viața cu un zgomot de fond. Aparate, proceduri, îngrijiri, temeri. După externare, zgomotul se mută în capul părinților, într-o formă mai tăcută, dar la fel de prezentă. Kinetoterapia, atunci când e recomandată, poate funcționa și ca un traducător. Îți traduce mișcările copilului în ceva inteligibil și îți spune unde e normal să aștepți, unde e bine să intervii.
Trimiterea la kinetoterapie devine necesară când există semne sau un istoric care sugerează risc. Devine cu adevărat valoroasă când e făcută la timp, cu măsură și cu bun-simț. Iar bunul-simț, în povestea asta, arată destul de simplu: să nu ignori, să nu dramatizezi, să observi, să întrebi și să revii. Copilul își vede de creșterea lui. Noi suntem cei care învățăm, pas cu pas, ritmul.
